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2018年鸠江区城镇大病医疗补充保险实施办法

信息来源:财政局 作者:民生办  审核:民生办  发布日期:2018-09-07 点击量:

2018年鸠江区城镇大病医疗补充保险

实施办法

人力资源和社会保障局  财政局

 

为进一步减轻人民群众患大病所致的医疗费用负担,解决部分群众因病致贫、因病返贫的问题,根据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(皖发改社会〔2012〕1012号)、《芜湖市人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》(芜政〔2018〕26号)、《芜湖市城镇大病医疗补充保险暂行办法》(芜政办〔2012〕26号)、《关于转发〈关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见〉的通知》(芜人社发[2016]24号)和《关于进一步明确城镇大病医疗补充保险支付范围的通知》(芜人社秘〔2016〕201号)文件精神,现就进一步推进我区城镇大病医疗补充保险工作,制定本办法。

一、主要目标

2018年,城镇大病医疗补充保险覆盖所有参加城镇基本医疗保险人员。参保人员合规医疗费用超过大病医疗补充保险起付标准的部分,实际补偿比例不低于50%。大病医疗补充保险在统筹区域内协议医药机构就医即时结算的基础上,加强大病保险经办能力建设,实现跨省异地就医基本医疗保险、大病保险同步直接结算。

二、基本原则

1、坚持保障基本。城镇大病医疗补充保险是基本医疗保险制度的功能拓展,重点是减轻参保人员大额医疗费用负担。保障水平要与我市的经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适宜。

2、坚持政府主导。政府负责基本政策制定、组织协调、监管指导。引导商业保险机构发挥专业优势,承办城镇大病医疗补充保险,提高大病医疗补充保险的保障绩效。

3、坚持统筹协调。城镇大病医疗补充保险要与基本医疗保障制度和医疗救助制度相互衔接、协同发展,共同构筑“保基本、守底线”的基本医疗保障制度体系。

4、坚持协调推进。城镇大病医疗补充保险与城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险同步推进。

三、资金筹集

 (一)统筹层次。城镇大病医疗补充保险实行市级统筹,由区人社局在市人社局统一布置下组织实施。

 (二)筹资标准和资金来源。2018年,芜湖市城镇大病医疗补充保险资金筹资标准为:城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险按每人每年50元,由统筹基金和同级财政补助等多渠道筹集,不再增加个人缴费负担。

四、保障内容

(一)保障对象。城镇大病医疗补充保险保障的对象为参加我市城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险,并享有正常医疗保险统筹支付待遇的参保人员。

(二)保障范围。城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员一个参保年度内,在协议医药机构发生的医疗费用(含住院和门诊慢性病医疗费用),经基本医疗保险政策报销后,个人负担的合规医疗费用累计超过城镇大病医疗补充保险起付标准部分,由城镇大病医疗补充保险基金按比例支付。

合规医疗费用为:居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的住院和门诊慢性(特殊)病医疗费用,具体包括:城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用;“三个目录”外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用,其中,凡在国内实行购赠的药品,以其购药费用为合规费用的上限。

以下10项不纳入大病保险合规医疗费用:

1、城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;

2、城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;

3、应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;

4、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);

5、在非医保协议医药机构发生的医疗费用;

6、各类器官、组织移植的器官源或组织源;

7、《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;

8、各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用;

9、经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;

10、统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

(三)保障水平

1、起付标准。2017年城镇大病医疗补充保险的起付标准为2万元,一个参保年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员,其起付标准只计算一次

2、支付比例。一个参保年度内个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准部分,城镇大病医疗补充保险实行分段计算,累加支付上不封顶,分段补偿比例为:

起付标准以上(元)

分段支付比例

0-20000(含)

50%

20000-100000(含)

60%

100000-200000(含)

70%

200000以上

80%

五、管理服务

(一)强化监督管理。区人社局要通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病医疗补充保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务;督促商业保险承办机构依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用;与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理;督促商业保险机构做好大病医疗补充保险报销台帐等基础性工作。

(二)提升服务水平。加强城镇大病医疗补充保险与基本医疗保险经办、医疗救助服务的衔接, 优化报销流程,简化报销手续,努力做到基本医疗保险、大病医疗补充保险、医疗救助的“一站式”服务;实现在统筹区域内协议医药机构、省内异地就医协议医疗机构就医即时结算;发挥商业保险机构服务网络的优势,为参保人员提供异地结算等经办服务。

六、工作要求

(一)加强组织领导。城镇大病医疗补充保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措,各相关部门要高度重视、加强领导、精心组织,确保稳健实施。

(二)加强部门协调。城镇大病医疗补充保险工作环节多、政策性强、涉及面广,在实施过程中,各相关部门要加强协调配合,形成工作合力,共同做好大病保险工作。

(三)做好舆论引导。要加强城镇大病医疗补充保险政策解读和正面宣传引导,合理引导群众预期,营造良好社会氛围,将这项惠民利民的政策组织实施好。


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